Formulário de Pré-consulta - Feminino - Dra. Luciana Pepino

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Formulário pré-consulta - Feminino

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Você fuma?*

Sim

Não

Usa drogas?*

Sim

Não

Apresenta variações de peso acima de 5kg?*

Sim

Não

Faz tratamento psicológico ou psiquiátrico?*

Sim

Não

Quais anestesias já utilizou?*

Local

Local apenas para tratamento dentário

Sedação

Peridural

Raqui

Geral

Nunca fiz anestesia

Teve problemas cicatriciais?*

Sim

Não

Já engravidou?*

Sim

Não

Já realizou laqueadura de trompas?*

Sim

Não

Faz tratamento com Roacutan ou fez há menos de 6 meses?*

Sim

Não

Mãe ou irmã com câncer de mama?*

Sim

Não

Sobre sua saúde:*

Trombose / Embolia

Pressão alta

Pressão baixa

Arritmia / Dor no peito

Infarto

Sopro

Asma / Bronquite

Diabetes

Hipertiroidismo / Hipotiroidismo

Nódulos na mama

Enxaquecas frequentes

Convulsão

Desmaios

Hepatite

Herpes

HIV

Anemia

Trombofilia

Vitiligo / Lupus / Psoríase

Varizes

Hérnias

Cálculo renal / Infecções urinárias

Constipação intestinal / Diarréia

Depressão / Ansiedade

Nenhum dos anteriores

Teve COVID19?*

Sim

Não

Sintomas

Leve

Moderado

Graves

Alguma dessas cirurgias te interessa?*

Abdominoplastia

Blefaroplastia

Correção de cicatrizes

Ginecomastia

Lipoaspiração / Lipoescultura / Lipo HD

Mamoplastia redutora

Mastopexia (lifting de mamas)

Miniabdomen

Ninfoplastia

Otoplastia

Prótese de mama

Se sua cirurgia é de mama, qual tamanho de mamas te agrada mais?

1. Grande

2. Grande

3. Grande

4. Média

5. Média

6. Média

7. Pequena

8. Pequena

9. Pequena

Se sua cirurgia for de mama, qual o tipo de colo te agrada mais?

10. Colo alto e marcado

11. Colo alto e marcado

12. Colo alto e marcado

13. Colo alto e marcado

14. Colo alto e natural

15. Colo alto e natural

16. Colo baixo e marcado

17. Colo baixo e natural

18. Colo baixo e natural

Algum destes procedimentos te interessa?

Bioestimuladores

Botox

Depilação a laser

Fios de sustentação

Harmonização facial/MDCodes

Laser

Microagulhamento

Micropigmentação

Peelings

Preenchimentos

Radiofrequência

Tratamentos anti-aging

Ultraformer

Qual nota você daria para sua auto-estima

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