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Dra. Luciana L. Pepino / Diretora Técnica Médica
CRM/SP: 106.491 RQE: 25827
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Saiba quais procedimentos estéticos são possíveis fazer pelo convênio médico

Olhos de uma mulher

Conheça as situações nas quais os planos de saúde devem fazer a cobertura total de cirurgias plásticas.

Uma dúvida muito comum entre pessoas que desejam realizar procedimentos estéticos é quanto a cobertura dos planos de saúde a esse tipo de técnica. É fato que muitas pessoas já conseguiram realizar essas cirurgias por meio de convênio, no entanto, é preciso conhecer o contexto.

De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta a atuação dos planos de saúde no Brasil, a cobertura só inclui o atendimento quando ele está relacionado a questões de saúde e não de estética.

Apesar disso, existem algumas exceções que fazem com que o convênio médico possa ser obrigado legalmente a fazer a cobertura de procedimentos estéticos. Saiba mais a seguir!

Quais procedimentos estéticos podem ser realizados por convênio?

Ainda que os convênios não sejam obrigados a cobertura de procedimentos exclusivamente estéticos, algumas cirurgias plásticas são consideradas casos de saúde, fazendo com que a ANS, agência reguladora de planos de saúde do Brasil, preveja a realização de algumas técnicas.

Conheça a seguir quais cirurgias plásticas podem ser realizadas seguindo essa indicação legal.

1- Cirurgia de redução ou reconstituição mamária

Os procedimentos estéticos relacionados a redução ou reconstituição mamária, incluindo a implantação de silicone, devem ter a cobertura do plano de saúde de acordo com a legislação do país.

A reconstituição mamária é indicada para pacientes que foram submetidas a mastectomia, que consiste na retirada total dos seios. Em geral, esse procedimento é necessário como uma continuidade do tratamento de câncer de mama.

Devido a esse aspecto, a ANS considera a reconstituição mamária como um caso de lesão traumática ou tumores, de forma que o convênio médico seja obrigado a fazer a cobertura completa do procedimento, o que inclui a prótese mamária.

Já a mamoplastia redutora também faz parte do leque das técnicas que podem ser cobertas pelo convênio. A redução da mama é um procedimento necessário como forma de prevenir ou tratar doenças que podem ser prejudiciais à saúde do paciente.

O excesso de mama pode provocar problemas posturais e na coluna, o que justifica a realização da redução como uma solução de saúde e não apenas estética. No entanto, é necessário que haja avaliação e indicação médica.

2- Cirurgia de remoção de pele

A cirurgia de remoção de pele, como a abdominoplastia, é um procedimento estético indicado após a realização de uma cirurgia bariátrica, que consiste na redução do tamanho do estômago, realizada, normalmente, como tratamento de obesidade mórbida.

Em muitos casos, após a cirurgia bariátrica, o paciente fica com excesso de pele que pode ocasionar infecções, mau odor e problemas psicológicos associados à aparência.

Ainda que seja um procedimento estético e que não faça parte das recomendações da ANS, a remoção do excesso de pele é considerada uma extensão do tratamento de obesidade mórbida, que é considerada uma doença, o que faz com que haja cobertura dos convênios médicos.

Para que ela seja realizada, entretanto, é necessário que haja uma prescrição médica indicando a realização do procedimento.

3- Cirurgia de pálpebra

Uma das cirurgias plásticas mais realizadas e que pode ter a cobertura do plano de saúde é a correção de pálpebra, chamada de blefaroplastia. Apesar de parecer puramente estética, essa solicitação também pode ter uma questão de saúde por trás.

O que ocorre é que o excesso de pele nas pálpebras pode prejudicar a visão do paciente, deixando de consistir em um procedimento exclusivamente estético. Como resultado, a blefaroplastia permite a retirada do excesso de pele e rejuvenescimento facial do paciente.

Mulher sendo analisada por médico

O que fazer em caso de negativa do convênio médico?

Apesar de nesses casos o plano de saúde ter a obrigação de fazer a cobertura completa do procedimento estético, não é incomum que as operadoras neguem-se. No entanto, a negativa é abusiva quando há uma indicação médica de que a cirurgia faz parte de um tratamento e o convênio tem cobertura ambulatorial e hospitalar.

Nesses casos, o paciente deverá recorrer com o objetivo de obter a autorização do plano. Entre as providências que devem ser tomadas estão:

  • tentar descobrir junto a operadora o motivo da negativa;
  • se a reclamação direta não for suficiente, entrar com uma denúncia da operadora na ANS, sempre guardando os números de protocolo;
  • caso não obtenha resultado é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde;
  • se a negativa for abusiva, uma liminar judicial deve assegurar a cobertura do plano para realização do procedimento estético.

É importante que o paciente verifique a cobertura do plano e busque fazer valer os direitos legais no que se refere a cobertura do convênio.

Quais são as particularidades dos planos de saúde quanto a esses procedimentos?

É importante que o conveniado saiba que existem muitas particularidades na cobertura dos planos de saúde, dependendo da extensão do suporte e da situação.

Atualmente, alguns planos garantem que cobrem procedimentos estéticos com o objetivo de atrair o cliente, no entanto, é essencial conhecer previamente a proposta da operadora e as cláusulas do contrato.

Em muitos planos de saúde, apesar de não conseguir uma cobertura completa dos procedimentos estéticos é possível que o convênio faça a cobertura de consultas, exames e internação hospitalar, reduzindo os custos da cirurgia, ainda que não seja feita a cobertura total.

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Autor do Conteúdo

Foto DR. Luciana

| DRA. LUCIANA LEONEL PEPINO


CRM-SP 106.491 | RQE: 25827

  • Membro Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP.
  • Residência em Cirurgia Plástica no Hospital Universitário São José – Belo Horizonte (MG).
  • Residência médica em Cirurgia Geral no Hospital Universitário São José – Belo Horizonte (MG).
  • Formada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG).